سبد خرید شما خالی است 
مدیریت موانع ایمنی چیست؟ | آموزش تحلیل پاپیونی Bow-Tie و Barrier Management
مدیریت موانع ایمنی چیست؟ | آموزش تحلیل پاپیونی Bow-Tie و Barrier Management
مقدمه
در صنایع نفت، گاز، پتروشیمی، پالایشگاه‌ها، نیروگاه‌ها و سایر محیط‌های صنعتی پرخطر، وقوع یک حادثه بزرگ معمولاً نتیجه یک عامل منفرد نیست.
در بسیاری از موارد، چندین نقص یا شرایط نامطلوب در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند و زمینه وقوع حادثه را فراهم می‌کنند.
برای مثال، نشتی ماده قابل‌اشتعال ممکن است پس از خوردگی یک خط لوله رخ دهد. اگر سامانه تشخیص گاز، تجهیزات قطع اضطراری یا سایر اقدامات کنترلی نیز عملکرد مناسبی نداشته باشند، پیامد حادثه می‌تواند شدیدتر شود.
در چنین شرایطی، شناسایی خطر به‌تنهایی کافی نیست. سازمان باید بداند چه موانعی برای جلوگیری از وقوع حادثه وجود دارند، هر مانع چگونه عمل می‌کند و آیا می‌توان به عملکرد آن اطمینان کرد.
مدیریت موانع ایمنی (Safety Barrier Management) رویکردی نظام‌مند برای شناسایی، طراحی، اجرا، نگهداری و پایش کنترل‌های حیاتی است که از وقوع رویدادهای خطرناک جلوگیری می‌کنند یا پیامدهای آن‌ها را کاهش می‌دهند.
یکی از ابزارهای مهم در این حوزه، تحلیل پاپیونی (Bow-Tie Analysis) است.
این روش با نمایش ارتباط میان تهدیدها، رویداد مرکزی، پیامدها و موانع حفاظتی، به درک بهتر سناریوهای حادثه کمک می‌کند.
۱. مدیریت موانع ایمنی چیست؟ | What Is Barrier Management?
مدیریت موانع ایمنی مجموعه‌ای از فعالیت‌ها برای اطمینان از وجود و عملکرد مؤثر کنترل‌های حیاتی مرتبط با خطرات مهم است.
این فعالیت‌ها شامل موارد زیر می‌شوند:
-
شناسایی سناریوهای حوادث مهم
-
تعیین موانع موردنیاز
-
مشخص‌کردن نقش هر مانع
-
تعریف معیارهای عملکرد
-
تعیین مسئولیت نگهداری و پایش
-
بررسی وضعیت موانع
-
مدیریت نواقص و ازکارافتادگی‌ها
-
ارزیابی اثر تغییرات بر موانع
-
یادگیری از حوادث و شبه‌حوادث
هدف اصلی، کاهش احتمال وقوع حوادث بزرگ و محدودکردن پیامدهای آن‌هاست.
۲. مانع ایمنی چیست؟ | What Is a Safety Barrier?
مانع ایمنی یک اقدام یا سازوکار مشخص است که می‌تواند از پیشرفت یک سناریوی خطرناک جلوگیری کند یا پیامد آن را کاهش دهد.
موانع ممکن است فنی، انسانی یا سازمانی باشند.
نمونه موانع فنی
-
سیستم توقف اضطراری
-
شیر قطع خودکار
-
شیر اطمینان
-
سامانه تشخیص گاز
-
سیستم اطفای حریق
-
محفظه یا سازه مقاوم در برابر شرایط خطرناک، در کاربرد مناسب
نمونه موانع انسانی
-
اقدام مشخص اپراتور پس از دریافت هشدار
-
کنترل وضعیت تجهیز پیش از عملیات
-
اجرای یک اقدام اضطراری تعریف‌شده
نمونه موانع سازمانی
-
فرایند مجوز کار
-
مدیریت تغییر
-
برنامه بازرسی و آزمون
-
مدیریت صلاحیت کارکنان
نکته مهم: هر فعالیت مدیریتی یا دستورالعمل عمومی لزوماً یک مانع مستقل و قابل‌اعتبار برای تمام سناریوها نیست. نقش واقعی مانع باید در سناریوی مشخص بررسی شود.
۳. تفاوت موانع پیشگیرانه و کاهش‌دهنده پیامد
موانع ایمنی معمولاً بر اساس جایگاه آن‌ها نسبت به رویداد مرکزی به دو گروه تقسیم می‌شوند.
| نوع مانع | هدف | مثال |
|---|---|---|
| مانع پیشگیرانه (Preventive Barrier) | جلوگیری از وقوع رویداد مرکزی | کنترل فشار، حفاظت در برابر خوردگی، سیستم قطع پیشگیرانه |
| مانع کاهش‌دهنده پیامد (Mitigative Barrier) | محدودکردن پیامد پس از وقوع رویداد مرکزی | تشخیص و جداسازی نشتی، اطفای حریق، تخلیه اضطراری |
مثال
در سناریوی نشتی ماده قابل‌اشتعال:
مانع پیشگیرانه: برنامه کنترل خوردگی برای کاهش احتمال شکست خط لوله.
مانع کاهش‌دهنده پیامد: سامانه تشخیص گاز که پس از نشتی، فرمان جداسازی بخش مربوط را صادر می‌کند.
جایگاه یک مانع به تعریف دقیق رویداد مرکزی بستگی دارد.
۴. تحلیل پاپیونی چیست؟ | What Is Bow-Tie Analysis?
تحلیل پاپیونی روشی تصویری برای نمایش ساختار یک سناریوی خطرناک است.
نام Bow-Tie به دلیل شباهت ساختار نمودار به پاپیون انتخاب شده است.
در این روش، معمولاً:
-
خطر اصلی شناسایی می‌شود.
-
رویداد مرکزی در وسط قرار می‌گیرد.
-
تهدیدها در سمت چپ نمایش داده می‌شوند.
-
پیامدها در سمت راست قرار می‌گیرند.
-
موانع پیشگیرانه بین تهدیدها و رویداد مرکزی مشخص می‌شوند.
-
موانع کاهش‌دهنده پیامد بین رویداد مرکزی و پیامدها نمایش داده می‌شوند.
ساختار ساده تحلیل پاپیونی
تهدیدها ← موانع پیشگیرانه ← رویداد مرکزی ← موانع کاهش‌دهنده پیامد ← پیامدها
این ساختار کمک می‌کند مسیرهای مختلف حادثه و کنترل‌های مرتبط با هر مسیر به‌صورت منظم بررسی شوند.
۵. اجزای اصلی نمودار Bow-Tie
۵.۱. خطر | Hazard
خطر، منبعی است که ظرفیت ایجاد آسیب دارد.
برای مثال:
وجود ماده قابل‌اشتعال تحت فشار در یک سیستم انتقال
خطر با رویداد مرکزی یکسان نیست.
۵.۲. رویداد مرکزی | Top Event
رویداد مرکزی زمانی رخ می‌دهد که کنترل وضعیت خطرناک از دست برود.
در مثال خط انتقال ماده قابل‌اشتعال، رویداد مرکزی می‌تواند چنین تعریف شود:
از دست رفتن مهار ماده از خط لوله
Top Event لزوماً همان حادثه نهایی مانند آتش‌سوزی یا انفجار نیست.
۵.۳. تهدیدها | Threats
تهدیدها عواملی هستند که می‌توانند باعث وقوع رویداد مرکزی شوند.
نمونه‌ها:
-
خوردگی داخلی
-
خوردگی خارجی
-
افزایش فشار
-
آسیب مکانیکی
-
نصب نامناسب قطعه
-
خطای عملیاتی مؤثر بر یکپارچگی تجهیز
۵.۴. پیامدها | Consequences
پیامدها نتایج احتمالی پس از وقوع رویداد مرکزی هستند.
برای مثال:
-
تشکیل ابر بخار قابل‌اشتعال
-
آتش‌سوزی
-
انفجار
-
آسیب به کارکنان
-
خسارت تجهیزات
-
آلودگی محیط‌زیست
۵.۵. موانع | Barriers
موانع در مسیر تهدید تا رویداد مرکزی یا مسیر رویداد مرکزی تا پیامد قرار می‌گیرند.
هر مانع باید عملکرد مشخصی داشته باشد.
۶. مثال کامل Bow-Tie برای نشتی خط لوله
فرض کنید در یک واحد پتروشیمی، خط لوله‌ای برای انتقال ماده قابل‌اشتعال استفاده می‌شود.
تعریف خطر
وجود ماده قابل‌اشتعال تحت فشار.
رویداد مرکزی
رهایش ناخواسته ماده از خط لوله.
تهدیدها و موانع پیشگیرانه
| تهدید | موانع پیشگیرانه احتمالی |
|---|---|
| خوردگی داخلی | انتخاب ماده مناسب، کنترل خوردگی، بازرسی هدفمند |
| افزایش فشار | کنترل فشار، حفاظت مستقل در برابر فشار بیش‌ازحد |
| آسیب مکانیکی | حفاظت فیزیکی، کنترل فعالیت‌های مجاور |
| نصب قطعه نامناسب | کنترل مشخصات فنی، بازرسی و تأیید نصب |
| تغییر شرایط فرایند | مدیریت تغییر و بازنگری الزامات فنی |
پیامدها و موانع کاهش‌دهنده
| پیامد | موانع کاهش‌دهنده احتمالی |
|---|---|
| گسترش رهایش | تشخیص نشتی و جداسازی بخش آسیب‌دیده |
| آتش‌سوزی | سیستم‌های حفاظت و اطفای حریق مناسب |
| مواجهه کارکنان | هشدار، تخلیه و پناه‌گیری متناسب با سناریو |
| انتشار محیط‌زیستی | سامانه‌های جمع‌آوری یا مهار مناسب |
توجه: این موارد نمونه‌های آموزشی هستند. اعتبار هر مانع باید بر اساس طراحی، سناریوی واقعی و قابلیت عملکرد آن تأیید شود.
۷. تفاوت Bow-Tie با HAZOP
HAZOP و Bow-Tie هر دو برای مدیریت خطرات فرایندی کاربرد دارند، اما نقش متفاوتی دارند.
| معیار | HAZOP | Bow-Tie |
|---|---|---|
| هدف اصلی | شناسایی نظام‌مند انحرافات و خطرات فرایند | نمایش مسیرهای حادثه و موانع مرتبط |
| ساختار | بررسی گره‌ها، پارامترها و کلمات راهنما | خطر، تهدید، رویداد مرکزی، پیامد و مانع |
| خروجی | سناریوها و اقدامات اصلاحی | مدل تصویری سناریو و کنترل‌ها |
| کاربرد | تحلیل خطرات فرایندی | مدیریت و ارتباطات مربوط به موانع ایمنی |
در بسیاری از پروژه‌ها، نتایج HAZOP می‌توانند ورودی مناسبی برای تهیه Bow-Tie باشند.
۸. تفاوت Bow-Tie با LOPA
LOPA یک روش نیمه‌کمی برای بررسی کفایت لایه‌های حفاظتی مستقل در سناریوهای مشخص است.
Bow-Tie بیشتر برای ساختاربندی و نمایش مسیرهای حادثه و موانع کاربرد دارد.
تفاوت اصلی
در LOPA، موضوعاتی مانند فراوانی رویداد آغازگر و احتمال شکست لایه‌های حفاظتی مستقل بررسی می‌شوند.
در Bow-Tie، تمرکز اصلی بر این است که:
-
چه چیزی می‌تواند حادثه را آغاز کند؟
-
چه موانعی وجود دارند؟
-
هر مانع چه نقشی دارد؟
-
چه عواملی عملکرد آن را تضعیف می‌کنند؟
-
چگونه باید وضعیت مانع را مدیریت کرد؟
نکته: هر مانعی که در Bow-Tie نمایش داده می‌شود، الزاماً شرایط لازم برای اعتبارگرفتن به‌عنوان IPL در LOPA را ندارد.
۹. معیارهای یک مانع ایمنی مؤثر
برای ارزیابی موانع باید چند ویژگی مهم بررسی شود.
عملکرد مشخص
باید روشن باشد مانع دقیقاً چه کاری انجام می‌دهد.
اثربخشی
مانع باید برای سناریوی موردنظر توان انجام عملکرد حفاظتی لازم را داشته باشد.
قابلیت اطمینان
احتمال عملکرد موفق مانع باید متناسب با اهمیت آن ارزیابی شود.
دسترس‌پذیری
مانع باید هنگام نیاز در وضعیت قابل‌استفاده باشد.
زمان پاسخ
مانع باید بتواند در زمان لازم عمل کند.
قابلیت آزمون و پایش
وضعیت عملکرد مانع باید تا حد امکان قابل‌بررسی باشد.
استقلال، در صورت نیاز
اگر برای کاهش ریسک به عملکرد مستقل مانع اعتبار داده می‌شود، وابستگی‌های آن باید بررسی شوند.
۱۰. استاندارد عملکرد مانع | Barrier Performance Standard
یکی از اقدامات مهم در مدیریت موانع، تعریف الزامات عملکردی برای موانع حیاتی است.
در یک استاندارد عملکرد می‌توان مشخص کرد:
-
مانع چه عملکردی دارد؟
-
در چه شرایطی باید فعال شود؟
-
چه سطحی از عملکرد لازم است؟
-
چه محدودیت‌هایی دارد؟
-
چگونه آزمون یا بازرسی می‌شود؟
-
چه کسی مسئول آن است؟
-
چه شرایطی نشان‌دهنده نقص مانع است؟
-
هنگام ازکارافتادگی چه اقدامی لازم است؟
مثال
برای یک سیستم تشخیص گاز و قطع اضطراری، الزامات عملکرد ممکن است شامل پوشش تشخیص، منطق فعال‌سازی، زمان پاسخ و قابلیت اطمینان اجزای مرتبط باشد.
این الزامات باید از طراحی و تحلیل خطرات معتبر استخراج شوند.
۱۱. عوامل تضعیف‌کننده موانع | Escalation Factors
در Bow-Tie، برخی عوامل می‌توانند عملکرد موانع را تضعیف کنند.
به این عوامل، Escalation Factors گفته می‌شود.
مثال
فرض کنید یکی از موانع، اقدام اپراتور پس از دریافت هشدار است.
عوامل تضعیف‌کننده احتمالی:
-
آموزش ناکافی
-
تعداد زیاد آلارم‌ها
-
دستورالعمل نامشخص
-
زمان واکنش ناکافی
-
اختلال در سیستم هشدار
برای کنترل این عوامل نیز ممکن است اقدامات مشخصی تعریف شود.
اصل مهم: تحلیل Bow-Tie فقط شناسایی موانع نیست؛ باید شرایطی را که باعث شکست آن‌ها می‌شود نیز بررسی کند.
۱۲. مدیریت موانع حیاتی ایمنی | Safety-Critical Barriers
برخی موانع در کنترل حوادث با پیامد شدید نقش تعیین‌کننده دارند.
این موانع باید با اولویت بالاتری مدیریت شوند.
فعالیت‌های ضروری
-
شناسایی موانع حیاتی
-
تعیین مالک یا مسئول مانع
-
تعریف استاندارد عملکرد
-
تعیین برنامه آزمون و بازرسی
-
ثبت وضعیت عملکرد
-
مدیریت نواقص
-
بررسی تغییرات مؤثر
-
پایش شاخص‌های عملکرد
انتخاب موانع حیاتی باید بر اساس خطرات واقعی و روش مصوب سازمان انجام شود.
۱۳. مالک مانع کیست؟ | Barrier Owner
برای هر مانع مهم باید مسئولیت‌های مشخصی تعیین شود.
مالک مانع ممکن است مسئول اطمینان از اجرای الزامات نگهداری، آزمون، پایش و مدیریت نواقص باشد.
این نقش بسته به ساختار سازمان می‌تواند به بهره‌برداری، تعمیرات، مهندسی یا واحد دیگری اختصاص یابد.
مثال
برای یک شیر قطع اضطراری:
-
مهندسی، الزامات فنی را تعیین می‌کند.
-
تعمیرات و ابزار دقیق، آزمون‌ها و نگهداری مربوط را انجام می‌دهند.
-
بهره‌برداری، وضعیت آماده‌به‌کاری را کنترل می‌کند.
-
HSE ممکن است بر مدیریت ریسک و اقدامات اصلاحی نظارت کند.
مسئولیت‌ها باید روشن و هماهنگ باشند.
۱۴. مدیریت نقص یا ازکارافتادگی مانع
اگر یک مانع حیاتی عملکرد موردنیاز را نداشته باشد، وضعیت باید از نظر ریسک بررسی شود.
اقدامات احتمالی
-
ثبت نقص
-
ارزیابی اثر بر سناریوهای خطرناک
-
تعیین اقدامات جبرانی
-
محدودکردن فعالیت یا شرایط عملیاتی
-
تعیین مهلت اصلاح
-
اطلاع‌رسانی به مسئولان مرتبط
-
تأیید بازگشت مانع به وضعیت مناسب
در بعضی شرایط، ادامه بهره‌برداری ممکن است قابل‌قبول نباشد.
تصمیم باید توسط افراد دارای اختیار و صلاحیت، بر اساس ارزیابی ریسک و الزامات قابل‌اعمال گرفته شود.
۱۵. ارتباط مدیریت موانع با SIS و SIL
سیستم‌های ایمنی ابزاردقیق (SIS) می‌توانند بخشی از موانع فنی یک فرایند باشند.
برای مثال، یک عملکرد ایمنی ابزاردقیق (SIF) ممکن است برای جلوگیری از افزایش خطرناک فشار طراحی شده باشد.
در این حالت، عملکرد SIF باید مطابق الزامات تعیین‌شده در چرخه عمر ایمنی مدیریت شود.
نکته مهم
داشتن تجهیز دارای گواهی مرتبط با SIL به‌تنهایی به معنای اثبات عملکرد کل مانع نیست.
عملکرد واقعی به طراحی، نصب، آزمون، نگهداری و شرایط بهره‌برداری وابسته است.
۱۶. ارتباط مدیریت موانع با Mechanical Integrity
یکپارچگی مکانیکی نقش مهمی در حفظ عملکرد موانع فنی دارد.
برای مثال:
-
برنامه بازرسی خطوط لوله به حفظ مهار مواد کمک می‌کند.
-
آزمون شیرهای اطمینان به حفظ عملکرد حفاظتی آن‌ها کمک می‌کند.
-
نگهداری شیرهای قطع اضطراری برای آماده‌به‌کاری آن‌ها اهمیت دارد.
-
پایش خوردگی می‌تواند احتمال شکست تجهیزات را کاهش دهد.
بنابراین، مدیریت موانع و MI باید به یکدیگر متصل باشند.
۱۷. ارتباط Bow-Tie با مدیریت تغییر | MOC
تغییرات ممکن است بر اعتبار یا عملکرد موانع اثر بگذارند.
نمونه‌ها:
-
تغییر ماده فرایندی
-
افزایش فشار
-
تغییر ظرفیت تولید
-
اصلاح سیستم کنترل
-
تغییر نوع شیر
-
تغییر محل تجهیزات
-
اصلاح دستورالعمل بهره‌برداری
در چنین شرایطی، ممکن است لازم باشد Bow-Tie و استانداردهای عملکرد موانع بازنگری شوند.
مدیریت تغییر باید اثر تغییر بر موانع حیاتی را بررسی کند.
۱۸. مراحل تهیه نمودار Bow-Tie
مرحله اول: انتخاب خطر اصلی
خطر باید به‌صورت روشن تعریف شود.
مرحله دوم: تعیین رویداد مرکزی
رویداد مرکزی باید نشان‌دهنده از دست رفتن کنترل خطر باشد.
مرحله سوم: شناسایی تهدیدها
تمام تهدیدهای معتبر مرتبط با رویداد مرکزی بررسی می‌شوند.
مرحله چهارم: شناسایی پیامدها
پیامدهای معتبر ناشی از رویداد مرکزی مشخص می‌شوند.
مرحله پنجم: تعیین موانع پیشگیرانه
کنترل‌هایی که از وقوع رویداد مرکزی جلوگیری می‌کنند شناسایی می‌شوند.
مرحله ششم: تعیین موانع کاهش‌دهنده
کنترل‌هایی که پس از وقوع رویداد مرکزی پیامد را محدود می‌کنند مشخص می‌شوند.
مرحله هفتم: بررسی عوامل تضعیف‌کننده
شرایطی که ممکن است باعث شکست موانع شوند بررسی می‌شوند.
مرحله هشتم: تعیین مسئولیت و الزامات عملکرد
برای موانع مهم، مسئول، روش آزمون و معیارهای عملکرد مشخص می‌شود.
مرحله نهم: اعتبارسنجی و بازنگری
مدل توسط تیم دارای صلاحیت بررسی و در صورت تغییر شرایط به‌روزرسانی می‌شود.
۱۹. چه کسانی باید در تحلیل Bow-Tie مشارکت کنند؟
تیم تحلیل باید شناخت کافی از فرایند و خطرات مرتبط داشته باشد.
اعضای احتمالی عبارت‌اند از:
-
مهندس فرایند
-
کارشناس HSE
-
نماینده بهره‌برداری
-
متخصص تعمیرات
-
مهندس ابزار دقیق
-
بازرس فنی
-
متخصص ایمنی فرایند
-
تسهیل‌گر آشنا با روش Bow-Tie
ترکیب تیم به پیچیدگی سناریو بستگی دارد.
۲۰. شاخص‌های عملکرد مدیریت موانع
برای پایش وضعیت موانع می‌توان از شاخص‌های زیر استفاده کرد.
شاخص‌های پیشرو
-
درصد آزمون‌های تکمیل‌شده موانع حیاتی
-
تعداد موانع حیاتی دارای نقص باز
-
مدت ازکارافتادگی موانع
-
تعداد بای‌پس‌های فعال
-
درصد اقدامات اصلاحی تکمیل‌شده
-
درصد موانع دارای استاندارد عملکرد تأییدشده
-
تعداد آزمون‌های معوق
-
درصد بازنگری‌های تکمیل‌شده پس از تغییر
شاخص‌های پسرو
-
تعداد شکست موانع هنگام تقاضا
-
تعداد رویدادهای ناشی از عملکردنکردن کنترل‌ها
-
تعداد رهایش‌های ناخواسته
-
تعداد حوادث دارای پیامد شدید مرتبط با شکست موانع
انتخاب شاخص‌ها باید متناسب با اهمیت موانع و سناریوهای واقعی باشد.
۲۱. اشتباهات رایج در تحلیل Bow-Tie
اشتباه اول: تعریف نادرست رویداد مرکزی
اگر Top Event با پیامد نهایی اشتباه گرفته شود، ساختار تحلیل ممکن است نامناسب شود.
اشتباه دوم: درج تعداد زیاد کنترل‌های عمومی
هر دستورالعمل یا فعالیت سازمانی الزاماً یک مانع مؤثر برای سناریوی مشخص نیست.
اشتباه سوم: بررسی‌نکردن اثربخشی موانع
وجود مانع در نمودار، عملکرد واقعی آن را اثبات نمی‌کند.
اشتباه چهارم: نادیده‌گرفتن عوامل تضعیف‌کننده
ممکن است مانعی روی کاغذ وجود داشته باشد، اما در عمل به دلیل شرایط خاص کار نکند.
اشتباه پنجم: تعیین‌نکردن مسئول مانع
بدون مسئولیت روشن، آزمون و نگهداری ممکن است به تعویق بیفتد.
اشتباه ششم: به‌روزرسانی‌نکردن Bow-Tie
تغییرات فرایندی می‌توانند تهدیدها، پیامدها یا موانع را تغییر دهند.
اشتباه هفتم: استفاده از Bow-Tie صرفاً به‌عنوان تصویر آموزشی
ارزش اصلی Bow-Tie زمانی ایجاد می‌شود که به برنامه واقعی مدیریت موانع متصل باشد.
۲۲. چک‌لیست تخصصی مدیریت موانع ایمنی
تعریف سناریو
-
خطر اصلی مشخص شده است.
-
رویداد مرکزی به‌درستی تعریف شده است.
-
تهدیدهای معتبر شناسایی شده‌اند.
-
پیامدهای احتمالی بررسی شده‌اند.
شناسایی موانع
-
موانع پیشگیرانه تعیین شده‌اند.
-
موانع کاهش‌دهنده پیامد تعیین شده‌اند.
-
عملکرد هر مانع مشخص است.
-
اثربخشی موانع بررسی شده است.
-
وابستگی‌ها و خرابی‌های مشترک بررسی شده‌اند.
-
عوامل تضعیف‌کننده شناسایی شده‌اند.
مدیریت موانع حیاتی
-
موانع حیاتی مشخص شده‌اند.
-
مسئول هر مانع تعیین شده است.
-
الزامات عملکرد تعریف شده‌اند.
-
برنامه آزمون و بازرسی وجود دارد.
-
نواقص ثبت و پیگیری می‌شوند.
-
بای‌پس‌ها تحت کنترل هستند.
بازنگری و بهبود
-
نتایج حوادث در تحلیل لحاظ می‌شوند.
-
تغییرات فرایندی بررسی می‌شوند.
-
شاخص‌های عملکرد پایش می‌شوند.
-
نمودارها و مدارک به‌روز نگهداری می‌شوند.
-
اقدامات اصلاحی تا تکمیل نهایی پیگیری می‌شوند.
۲۳. نقش کارشناس HSE در مدیریت موانع
کارشناس HSE می‌تواند در مراحل مختلف مدیریت موانع مشارکت کند.
فعالیت‌های مهم
-
مشارکت در شناسایی خطرات
-
کمک به تهیه و بازنگری Bow-Tie
-
بررسی پیامدهای انسانی و محیط‌زیستی
-
پیگیری وضعیت موانع حیاتی
-
مشارکت در مدیریت تغییر
-
بررسی رویدادهای مرتبط با شکست موانع
-
پایش شاخص‌های عملکرد
-
مشارکت در ممیزی
بااین‌حال، تعیین اعتبار فنی و قابلیت اطمینان موانع تخصصی باید توسط افراد دارای صلاحیت مربوط انجام شود.
۲۴. مزایای استفاده از Bow-Tie در آموزش HSE
یکی از نقاط قوت Bow-Tie، قابلیت نمایش ارتباط میان خطر، کنترل و پیامد است.
این ویژگی می‌تواند برای آموزش کارکنان مفید باشد.
کاربردهای آموزشی
-
توضیح سناریوهای حوادث بزرگ
-
معرفی موانع حیاتی
-
آموزش نقش کارکنان در حفظ موانع
-
بررسی پیامد غیرفعال‌سازی حفاظت‌ها
-
تقویت درک ارتباط میان فعالیت‌های روزمره و ایمنی فرایند
برای مثال، کارکنان تعمیرات می‌توانند مشاهده کنند که تأخیر در آزمون یک شیر قطع اضطراری چگونه بر یکی از موانع مهم کنترل حادثه اثر می‌گذارد.
جمع‌بندی
مدیریت موانع ایمنی یکی از رویکردهای مهم پیشگیری از حوادث بزرگ صنعتی است.
این رویکرد کمک می‌کند سازمان‌ها به‌جای اتکا به وجود اسمی تجهیزات و دستورالعمل‌ها، عملکرد واقعی کنترل‌های حیاتی را بررسی کنند.
تحلیل پاپیونی نیز با نمایش تهدیدها، رویداد مرکزی، پیامدها و موانع، ابزار مناسبی برای شناخت و ارتباطات مربوط به سناریوهای خطرناک فراهم می‌کند.
سه اصل مهم عبارت‌اند از:
-
وجود یک مانع در نمودار، به معنای اثبات اثربخشی آن نیست.
-
موانع حیاتی باید دارای مسئول، معیار عملکرد و برنامه پایش باشند.
-
تغییرات، نواقص و ازکارافتادگی‌ها باید از نظر اثر بر ریسک سناریو بررسی شوند.
